붙임 4		제출서류 목록 및 작성방법

1. 제출서류 목록

연번	서 식 명	서류구분	참고사항
1	선정신청서	●	별지1호 서식
2	서약서	●	별지2호 서식
3	개인정보 이용 동의서	●	별지3호 서식
4	추천서	●	별지4호 서식
5	프로필	●	별지5호 서식
6	보유 숙련기술 설명서	●	별지6호 서식
7	경력총괄표	●	별지7호 서식
8	경력(재직)증명서	●	별지8호 서식
9	해산(폐업)경력 사실확인서	○	별지9호 서식
10	경력사실 확인서	○	별지10호 서식
11	기능경기입상 경력 현황	○	별지11호 서식
12	국가기술자격 취득 현황	○	별지12호 서식
13	특허등록 현황	○	별지13호 서식
14	실용신안등록, 디자인등록 현황	○	별지14호 서식
15	공정‧품질 개선 실적 현황	○	별지15호 서식
16	매뉴얼 개발 실적 현황	○	별지16호 서식
17	서적, 논문 저술 실적	○	별지17호 서식 별지17-1호 서식
18	기능경기대회 입상선수 지도 또는 심사위원 참여현황	○	별지18호 서식
19	숙련기술 출제·검토위원 또는 실기시험 감독관 참여현황	○	별지19호 서식
20	지역학교 ‧ 행정기관 참여현황	○	별지20호 서식
21	사회봉사 활동 실적 현황	○	별지21호 서식
22	포상 수상 내역	○	별지22호 서식
23	미추홀명장으로서 지역기여 활동계획	○	별지23호 서식

※ (●) 반드시 제출할 서류, (○)는 해당 사항 있는 경우 제출할 서류

2. 신청서류 표지 규격

〈측면〉

〈앞면〉

2020년도

인천광역시 미추홀명장 신청서류

분야명
직종명

소속명(회사명) : 00산업

신청인:  홍 길 동

2019년도

인천광역시

미추홀명장

신청서류

분야

(        )

직종명

(        )

소속

(회사명)

성명

홍 길 동

○ 제출권수 : 2권

○ 구비서류는 제본하고(바인더 형태 불가) 표지는 A4 size 백상지로 인쇄

○ 인쇄는 단면 또는 양면도 가능하나, 300페이지 이내 작성(첨부물 포함)

3. 접수 및 서류작성 안내

① 우편접수는 접수마감일 우체국 소인이 날인된 것에 한하여 유효합니다.

직접방문 접수는 접수마감일 17시까지만 접수합니다.

② 직인 누락 등 자격요건서류에 결격사항이 있을 경우 심사에서 제외되거나

착오기재 등으로 평가에 불이익을 받을 수 있으니 유의하여 작성 바랍니다.

③ 경력산정 기준일은 인천광역시 미추홀명장 선정 공고일을 기준하여

신청 직종에 15년 이상 계속해서 인천 내의 산업현장에서 근무하여야

자격요건이 됩니다.

④ 신청직종은 소지자격증, 운영 업종과 일치하는 것을「붙임2. 미추홀명장

선정직종」을 참고하여 신청하여야 합니다.

※ 선정직종에 없는 경우 신청이 불가함

⑤ 신청서류 중 착오기재로 인한 불이익은 신청인 책임으로 합니다.

⑥ 신청서류는 반드시 아래의 규정서식을 사용하여야 합니다.

⑦ 제출된 서류는 탈락여부와 상관없이 일체 반환하지 않습니다.

⑧ 서류내용이 외국어로 기재된 경우 번역하고 공증해서 제출합니다.

⑨ 제출서류 중 필수 제출서류는 반드시 제출해야 합니다.

- 필수서류 이외의 서류는 해당사항이 있을 경우

「붙임3 서류심사 배점기준」을 참고하여 배점점수에 맞게 제출

⑩ 편철은 위의 제출서류 목록 순서에 따라 별지서식 다음에 첨부물

순으로 편철합니다.

- 평가항목별로 간지를 넣고 간지 여백에 목록순서를 작성하고

색인 가능한 견출지 등을 부착하시기 바랍니다.

⑪ 서식 중 청색 글씨는 작성 예시입니다.(삭제 후 본인내용 작성)

4. 서류작성요령

1) 선정신청서(별지1호 서식): 필수 제출 서류

○ 직종을 붙임2 중에서 선택하여 기재  ※ 해당 신청직종이 없을 경우 신청 불가

○ 종사기간은 신청분야 및 직종의 생산업무(교육 및 훈련업무 제외)에 종사한 기간 기재

○ 국가기술자격란에는 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격 기재

(기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보 중 선택)   ※ 기술사, 기사 자격은 제외

○ 기능경기 입상경력란은 입상년도, 대회명, 대회구분, 입상직종, 입상등위 기재

○ 특기사항란에는 기술 공적 중에서 가장 대표적인 것을 간략하게 기재

○ 신청인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인

2) 서약서(별지2호 서식): 필수 제출 서류

○ 현재 소속된 기업명(사업장명)을 기재하고 직위는 본인의 직위(직책)를 기재합니다.

○ 신청서는 작성일자, 신청인 성명을 기재하고 서명 또는 날인합니다.

3) 개인정보 이용 동의서(별지3호 서식): 필수 제출 서류

○ 소속은 현재 귀속된 기업체명, 직위는 본인의 직위(직책)를 기재함.

○ 신청서 작성일자와 본인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인함

4) 추천서(별지4호 서식): 필수 제출 서류

○ 추천기관으로부터 추천을 받아 제출해야 합니다.

○ 종사기간은 신청분야 직종 생산업무(교육 및 훈련 업무는 제외)에 종사한 전체

근무 기간을 기재

○ 국가기술자격란에는 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격을 기재

○ 신청인은 추천서에 해당사항을 기입하여 추천기관에 추천을 의뢰합니다.

(단, 추천사유란은 추천기관에서 작성하는 란으로 빈칸으로 추천기관에 제출)

○ 신청인은 추천서와 함께 관계서류 일체를 추천기관에 제출하여 확인을 받고

추천서를 발급 받아야 합니다.

○ 추천서에는 반드시 일자와 추천기관 장의 직인이 날인되어야 합니다.

5) 프로필(별지5호 서식): 필수 제출 서류

○ 프로필은 지원동기, 직종선택 동기, 주요활동사항 등을 요약해서

널리 알리는 자료로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

○ 자격취득, 기능경기입상은 최상위만 기재

○ 연령은 주민등록번호 기준으로 기재

○ 학력은 최종학교를 기재하되 재학 중인 경우 재학 중인 학교명과 (  )에

재학 중으로 표시

○ 공적내용은 200자 이내로 요약해서 다음과 같이 작성

1) 신청 직종에 몸담게 된 동기 등에 대하여 기술

2) 신기술 개발, 포상, 저술, 사회봉사 등 공적에 대하여 요약 기술

3) 후진 양성을 위한 노력 등에 대하여 기술

4) 선정 후 활동계획에 대하여 기술

○ 사진은 반명함판(3*4㎝) 사진을 반드시 부착

6) 보유 숙련기술 설명서(별지6호 서식): 필수 제출 서류

○ 신청서와 추천서 ‘분야‘ 및 ’직종‘과 동일하게 기재합니다.

또한 내용을 이해하기 쉽게 간결하면서 구체적으로 작성해야 합니다.

- 신청직종 관련 개발, 개선사항 등 자세하게 기재

- 개선효과 및 파급 효과 기재

○  ‘현장확인 때 시연할 숙련기술에 대한 내용 기술’은 서류심사 결과 현장확인

대상자로 선정되었을 경우 신청인이 신청직종과 관련하여 현장에서 시연할 내용을   구체적으로 기재합니다.(1 ~ 2페이지로 작성)

※  신청인이 제시한 시연내용 외 필요시 심사위원이 추가로 시연과제를 제시할 수

있습니다.

7) 경력총괄표(별지7호 서식): 필수 제출 서류

○ 신청 직종과 관련된 기업에서 근무한 총 경력을 기업별로 재직기간과 소속, 직위,

세부 담당업무를 기재합니다.

⁕ 기업별 경력(재직)증명서 또는 해산(폐업)경력 사실확인서,

경력사실 확인서 등이 첨부되어야만 경력으로 인정함

○ 군경력란은 신청직종과 동일 병과에서 근무한 복무기간에 대해 기재합니다.

※ 부사관 미만 일반사병으로 군경력 기술보유자는 ‘해당 군 기술병과 내역과 복무기간’을 증빙할 수 있는 병무청장 발행 병적증명서를 첨부하여야 함

○ 군별란은 육군, 해군, 공군, 해병대 등으로 기재

○ 하단 부분의 일자와 신청인에 이름을 쓰고 서명 또는 날인함

8) 경력(재직)증명서(별지8호 서식): 필수 제출 서류

○ 근무한 기업별로 각각 작성하여야 합니다.

- 경력증명란의 “재직기간”은 인사기록부에 기재된 내용과 일치되어야 하며,

담당 업무는 구체적으로 기재하여야 합니다.

- 경력증명서는 해당기업의 인사부서에서 작성하고 작성자의 직위, 성명,

연락처를 기재하고 서명 날인이 있어야 합니다.

- 인사기록카드 사본은 인사부서 담당자의 “원본대조필”을 받아 경력증명서에 첨부

○ 신청인과 대표자가 동일인인 경우 사업자등록증명원을 첨부하여야 합니다.

○ 신청인이 근로자인 경우 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의

가입증명서를 첨부하여야 합니다.

9) 해산(폐업) 경력사실 확인서(별지9호 서식)

○ 근무했던 사업체가 해산(폐업) 등으로 경력증명서 발급기관이 없는 경우 작성

■ 해산(폐업)경력 사실확인서[사업주용]

- [사업주용]은 신청인이 등기임원 또는 사업주인 경우에 작성

- 근무한 업체가 다른 경우 업체별로 각각 작성

- 첨부서류는 세무서 발행 휴업 또는 폐업 사실증명원과 폐업 업체 등기부등본을 반드시 첨부하여야 하며, 미제출 시 경력으로 인정하지 않음

■ 해산(폐업)경력 사실확인서[근로자용]

- 근로자용은 신청인이 근로자인 경우 작성

- 근무한 업체가 다른 경우 업체별로 각각 작성

- 신청인의 재직 당시 업체의 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개

가입증명서 반드시 제출하여야 함

- 이 서식은 반드시 공증사무실에서 인증서로 공증 받은 후 제출하여야 하며,

공증이 되지 않은 서류는 경력으로 인정하지 않음

※ 본 확인서의 연대보증인(입증인)을 세울 때는 본인의 경력개시일 당시 입증인은 최소한 자유

의사에 의한 취업연령(만 18세)에 도달한 자 이어야 한다.

10) 경력사실 확인서(별지10호 서식)

○ 경력(재직)증명서나 해산(폐업)경력 사실확인서로 경력 입증이 어려울 경우

○ 신청인이 근로자(등기임원이나 사업주가 아닌 경우)이고, 4대 보험 중 1개의 가입

증명서를 제출할 수 없는 경우 예외적으로 작성

○ 근무한 업체가 다른 경우 업체별로 각각 작성하여야 함

○ 이 서식은 반드시 공증사무실에서 인증서로 공증 받은 후 제출하여야 하며,

공증이 되지 않은 서류는 경력으로 인정하지 않음

※ 본 확인서의 연대보증인(입증인)을 세울 때는 본인의 경력개시일 당시 입증인은 최소한 자유

의사에 의한 취업연령(만 18세)에 도달한 자 이어야 한다.

11) 기능경기입상 경력 현황(별지11호 서식)

○ 신청직종과 관련된 기능경기 입상경력(금, 은, 동)만 기재함

(우수상, 장려상 등은 입상경력으로 인정하지 않음)

○ 개최년도, 대회명, 참여직종, 입상내용(금, 은, 동) 등을 기재함

○ 근거서류로 입상확인서 또는 상장의 사본(원본대조필)을 첨부함

12) 국가기술자격 취득 현황(별지12호 서식)

○ 신청직종과 관련한 기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보 취득 사항만 기재함

(기술사, 기사 등급은 기재하지 않음)

○ 취득일자, 종목, 등급, 발행처 등을 기재함

○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재

○ 근거서류로 자격증 사본(원본대조필) 또는 자격취득확인서를 첨부함

13) 특허등록 현황(별지13호 서식)

○ 신청직종과 관련된 특허등록 실적이 있는 경우 작성함

※ 신청자가 발명자로 등록되어 있어야하며 출원중, 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

○ 개인은 “단독”/ 공동인 경우는 “(  )공동”으로 표기하고 괄호 안에

공동명의 인원수 기재함

○ 근거서류로 등록증 사본과 발명내용 설명서(원본대조필)를 첨부함

○ 동일한 실적을 중복하여 적용 불가

14) 실용신안등록, 디자인등록 현황(별지14호 서식)

○ 신청직종 관련 업무개선 실적으로 실용신안 등록이나 디자인등록 실적이 있는 경우 작성

※ 신청자가 고안자(창작자)이어야하며 출원중, 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

○ 개인은 “단독”/ 공동인 경우는 “(  )공동”으로 표기하고 괄호 안에

공동명의 인원수 기재함

○ 근거서류로 등록증 사본과 발명내용 설명서(원본대조필)를 첨부함

○ 동일한 실적을 중복하여 적용 불가

15) 공정‧품질 개선실적 (별지15호 서식)

※ 실적은 최대 20건 까지만 제출가능

○ 날짜와 관계없이 중요도에 따라 우선순위로 작성함

○ 근거서류를 명확히 첨부하여야 함 (예시1~2 참조)

○ (회사 재직자) 사내 신청 직종과 관련 개인 또는 분임조 제안, 제품개발,

작업방법개선, 공정단축, 경비절감 및 불량률감소 등 실적

(소속업체 대표 인증을 받은 것에 한해 인정)

○ (개인) 신청 직종과 관련 문화상품 개발, 전시회, 발표회 개최 및 출품,

전국규모 대회 공모전 입상, 협회지 또는 각종매체기고 등 실적

○ 제목과 세부내용은 간략하게 기재함

○ 각각의 실적에 대한 구체적인 근거서류를 반드시 작성해서 제출

○ 개인은 “단독”/ 공동인 경우는 “(  )공동”으로 표기하고 괄호 안에

공동명의 인원수 기재함

○ 동일한 실적을 중복하여 적용 불가

16) 매뉴얼 개발 실적 (별지16호 서식)

○ 신청 직종과 관련된 매뉴얼 개발 등 실적

(신청인이 참여한 내용이 확인되어야 함)

○ 제목과 세부내용은 간략하게 기재함

○ 각각의 내용에 대한 구체적인 근거서류를 반드시 작성해서 제출(예시1~2 참조)

○ 개인은 “단독”/ 공동인 경우는 “(  )공동”으로 표기하고 괄호 안에

공동명의 인원수 기재함

○ 동일한 실적을 중복하여 적용 불가

17) 서적․논문 저술 실적(별지17호, 17-1호 서식)

○ 구분란에 ‘서적’ 또는 ‘논문’을 구분하여 기재함

○ 제목란에 서적 또는 논문 제목을 기재함

○ 내용란에 서적 또는 논문의 핵심내용(신기술, 공정개선, 처리과정개선 등)을

기재하고 총 페이지수를 함께 기재함

○ 연월일란에는 출판일 또는 등록일을 기재함

○ 단독, 공동란에는 신청인 혼자인 경우 “단독”/ 공동인 경우는 “(  )공동”으로 표기하고 괄호 안에 공동명의 인원수 기재함

○ 서적 또는 논문의 근거서류는 책표지, 저자, 목차 관련부분만 사본으로 첨부

(전체 내용은 반드시 PDF 파일 등으로 USB(성명표기)에 저장하여 제출)

○ 서적‧논문실적은 별도의 ‘연구실적 목록(17-1호 서식)’ 첨부하여야 점수 인정함

○ 동일한 실적을 중복하여 적용 불가

18) 기능경기대회 입상선수 지도 또는 심사위원 참여현황(별지18호 서식)

※ 공고일 기준 최근 3년 이내 실적만 작성

○ 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 기관 또는 단체명란은 숙련기술에 대한 대외적으로 참여·활동한

기관(단체)의 명칭을 기재

○ 참여횟수는 실제로 참여한 횟수를 기재(일수개념이 아님)

※ 예) 2017년 기능경기대회 3일간 심사위원으로 참여한 경우에는 1회로 인정

○ 실적인정 대상

① 지방, 전국, 국제기능경기대회 입상선수 지도 횟수

(입상선수 지도 인정범위 : 금, 은, 동)

② 국제 ‧ 전국 ‧ 지방기능경기대회 심사위원 참여 횟수

○ 근거서류는 참여한 실적을 객관적으로 입증 할 서류를 제출해야함(예시3 참조)

19) 숙련기술 출제, 검토위원 또는 실기시험 감독관 참여현황(별지19호 서식)

※ 공고일 기준 최근 3년 이내 실적만 작성

○ 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 기관 또는 단체명란은 숙련기술에 대한 대외적으로 참여·활동한

기관(단체)의 명칭을 기재

○ 실제로 참여한 횟수를 기재

① 숙련기술과 관련 출제위원, 검토위원 참여 횟수

② 숙련기술과 관련한 국가기관의 실기시험 감독위원 참여 횟수

○ 근거서류는 참여한 실적을 객관적으로 입증 할 서류를 제출해야함(예시3 참조)

20) 지역학교(중학교,고등학교,대학교) 자문위원, 특강(강사) 참여기간

또는 지역행정기관(시, 군 ‧ 구) 참여현황(별지20호 서식)

○ 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 기관명란은 학교 참여·활동한 기관의 명칭을 기재

○ 실제로 참여한 기간을 기재

- 위촉장이 있는 경우 위촉장에 명시된 기간으로 기재.

- 1회성은 인정하지 않으며 지속적으로 활동한 경우만 인정

○ 근거서류는 참여한 실적을 객관적으로 입증 할 서류를 제출해야함(예시3 참조)

○ 지역학교 자문위원, 특강(강사)는 숙련기술 관련이 있어야 하나

지역행정기관의 경우 숙련기술 관련 없이 인정함.

21) 사회봉사 활동 실적 현황(별지21호 서식)

※ 공고일 기준 1년 이내 실적만 작성

○ 신청직종과 관계없이 봉사한 실적을 기재

○ 대상실적은 자원봉사활동기본법 제7조 (자원봉사활동의 범위)에 따른 자원봉사활동

[자원봉사활동의 인정범위]

1. 사회복지 및 보건 증진에 관한 활동

2. 지역사회 개발·발전에 관한 활동  3. 환경보전 및 자연보호에 관한 활동

4. 사회적 취약계층의 권익 증진 및 청소년의 육성·보호에 관한 활동

5. 교육 및 상담에 관한 활동       6. 인권 옹호 및 평화 구현에 관한 활동

7. 범죄 예방 및 선도에 관한 활동  8. 교통질서 및 기초질서 계도에 관한 활동

9. 재난 관리 및 재해 구호에 관한 활동  10. 문화·관광·예술 및 체육 진흥에 관한 활동

11. 부패 방지 및 소비자 보호에 관한 활동 12. 공명선거에 관한 활동

13. 국제협력 및 국외봉사활동   14. 공공행정 분야의 사무 지원에 관한 활동

15. 그 밖에 공익사업의 수행 또는 주민복리의 증진에 필요한 활동

○ 기관 또는 단체명란은 참여․활동한 기관(단체)의 명칭을 기재

○ 참여일자, 봉사시간을 일자별로 기재

○ 금전적 기부는 반영하지 않음

○ 봉사실적 인증서에는 활동기간, 장소, 시간, 활동내용 등이 기재되어 있어야함.

○ 근거서류는 봉사활동시간이 명기된 사회복지자원봉사인증관리(www.vms.or.kr) 및

자원봉사포털(www.1365.go.kr)에서 발급한 자원봉사실적 확인서를 제출하여야 함

22) 포상 수상내역(별지22호 서식)

○ 숙련기술 관련하여 인천광역시장(기능경기위원장상) 이상의 포상 수상

내용만 기재합니다.

- 인천광역시장, 관련분야의 장관, 국무총리, 대통령의 포상(훈장,포장,표창)

- 타 시·도 시장 및 도지사 표창은 불인정

- 개인명의의 표창이 아닌 단체표창은 불인정

- 유관기관 표창, 감사장, 감사패 등은 불인정

○ 근거서류로 상장 사본(원본대조필) 또는 포상 확인서 첨부

○ 최고점수 1건만 인정

23) 미추홀명장으로서 지역기여 활동계획(별지23호 서식)

○ 미추홀명장 선정이후 활동 계획을 구체적으로 작성하되 현실적으로 실천과

실현 가능한 활동계획이어야 합니다.

또한 미추홀명장으로서의 책임감과 사명감이 드러나게 작성하여 주시기 바랍니다.

○ 반드시 제출해야 할 필수서류는 아니나 서류평가 가산점 평가항목이며

면접시 종합평가 자료로 활용할 예정입니다. 참고하시어 작성하시기 바랍니다.

- 숙련기술의 향상에 관한 계획

- 후진양성을 위한 활동계획

- 기타 미추홀명장으로서의 각오 등

(별지1호 서식)

인천광역시 미추홀명장 선정신청서
신청인	직종 「붙임2」 미추홀명장 선정직종 중에서 택 1
	성명 홍 길 동		주민등록번호 000000-0000000
	소속 ㈜ 한국		종사기간 1999.3∼현재 (19년 4월)
	사업장 주소 인천 연수구 갯벌로 12		전화번호(휴대전화) 000-0000-0000
국가기술 자격	종목 및 등급 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격증 기재 (※기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 택1)
	취득일 0000년 0월 00일
기능경기 입상경력	0000년도(제 00 회) 전국기능경기대회 일반부 정밀기계 직종 1(금메달)위
특기사항	가장 대표적인 숙련기술을 간략하게 기재
「인천광역시 미추홀명장 선정 및 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 신청합니다.
2020 년 월 일
		신 청 인		홍 길 동		(서명 또는 인)
인천광역시장 귀하

(별지2호 서식)

서     약     서

신 청 직 종 : 00기계(90개 직종 중 선택)

성        명 : 홍 길 동

생 년  월 일 :      .     .    .

소        속 : (주)미추홀

직        위 : 대  표

상기 본인은 2019년 인천광역시 미추홀명장 신청자로서 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 심사를 위하여 제출된 서류내용 중 허위 사실이 발견되었을 때에는 어떠한 제재(향후 5년간 신청 제한)조치도 감수한다.

2. 인천광역시 미추홀명장으로 선정된 후 정부포상 지침에 의한 추천 제한사항 적발, 향후 사회적 물의 유발 등으로 미추홀명장 선정이 취소되었을 경우 이의를 제기하지 않는다.

년    월    일

신청인 :          (인)

인천광역시장 귀하

(별지3호 서식)

개인정보 이용 동의서

신 청 직 종 : 00기계(90개 직종 중 선택)

성        명 : 홍 길 동

주민등록번호 : 000000 - 0000000

소        속 : (주)거북선

직        위 : 대  표

상기 본인은 개인정보보호법에 따른 아래 사항을 충분하게 숙지하고 인천광역시 미추홀명장 선정 심사를 위하여 제출된 서류내용의 사실관계 조회 등 미추홀명장 선정 심사와 미추홀명장 선정시 언론 홍보 등에 필요한 정보의 이용에 동의합니다.

○ 개인정보의 수집 목적

위 본인은 미추홀 명장 선정 신청인으로, 인천광역시 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 정부포상업무지침상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 인천광역시 및 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 미추홀명장으로 선정이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 인천광역시및 관련기관 홈페이지에 게재되는 것 ⑤ 미추홀명장으로 선정된 사항 및 숙련기술진흥사업과 관련하여 언론보도, 관보 등에 게재되는 것에 동의합니다.

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신청인 : 접수일 ~ 당해 연도 접수마감일이 포함된 연도 초일로부터 5년간

- 최종 선정인 : 접수일 ~ 영구

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 미추홀 명장 선정 신청서 제출 내용

○ 개인정보 이용 동의를 거부하는 경우에는 미추홀 명장 신청서 접수를 제한 합니다.

2020년    월    일

신청인 :         (인)

인천광역시장 귀하

(별지4호 서식)

인천광역시 미추홀명장 추천서
분 야			직 종
성 명			생 년 월 일
소 속			종 사 기 간	년 월
주 소			전화번호 (휴대전화)	032-000-000 (010-0000-0000)
			이메일주소
국가기술 자격사항	종목 및 등급	신청분야에서 취득한 최상위등급 자격증 기재 (※기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 택1)
	취 득 일	0000. 00. 00
기능경기 입상경력	0000년도(제00회) 전국기능경기대회 부 정밀기계직종 1위(금메달)
추천사유	※ 추천기관에서 작성함 (미추홀명장으로 추천하게 된 동기 또는 배경 등을 간단하게 서술식으로 작성)
위 사람을 인천광역시 미추홀명장 선정 및 지원에 관한 조례 제3조에 따라 인천광역시 미추홀명장 후보자로 추천합니다. 2020 년 월 일 추천기관 : (직인) 인천광역시장 귀하

(별지5호 서식)

프 로 필

소 속	. .		직 위				사진(3*4㎝)
성 명			생년월일
연 령	만 세		근무경력	년 월
자격취득	※ 최상위 등급 기재		최종학력	(재학중)
기능경기 입 상	( )년도( )기능경기대회 ( 직종) ( ) 입상
주 소	직장				연락처
	자택				자 택
	e-mail 주소				휴대폰
공 적	(200자 이내 요약)
1) 신청 직종에 몸담게 된 동기 등에 대한 기술 2) 신기술 개발, 포상, 책발간, 사회봉사 등 공적에 대한 요약 기술 3) 후진 양성을 위한 노력 등 기술 4) 선정 후 활동계획 등 ※학력이 아닌 능력중심, 땀과 노력으로 성공한 이야기(스토리텔링) 형식으로 작성

(별지6호 서식)

보유 숙련기술 설명서

분 야	기 계	직 종	기계조립
성 명	홍 길 동	주민등록번호	000000 - 0000000
〇 보유 숙련기술 설명
신청서와 추천서 ‘분야‘ 및 ’직종‘과 동일하게 기재합니다. 또한 내용을 이해하기 쉽게 간결하면서 구체적으로 작성해야 합니다. - 신청직종 관련 개발, 개선사항 등 자세하게 기재 - 개선효과 및 파급 효과 기재
〇 현장확인 때 시연 할 숙련기술에 대한 내용 기술

(별지7호 서식)

경 력 총 괄 표

성명	홍길동	생년월일					연락처			전 화:(032) 휴대폰:010-0000-0000
구분	재 직 기 간					소 속			직위(직책)			담당 업무
일반경력	81.03.01.~95.04.30.		14년 1월			(유)갑우정밀기계			사 원			기계설계 및 제도
	95.05.01.~97.12.31.		2년 8월			(주)갑을병			주 임			기계설계 및 제도
	98.01.01.~99.10.31.		1년10월			(주)서도국			과 장			기계설계 및 제도
	99.11.01.~10.04.01.		10년 5월			(주)율도국			대 표			기계설계 및 제도
	. . .~ . . .		년 월
	. . .~ . . .		년 월
	. . .~ . . .		년 월
	. . .~ . . .		년 월
	. . .~ . . .		년 월
	. . .~ . . .		년 월
	. . .~ . . .		년 월
	. . .~ . . .		년 월
	. . .~ . . .		년 월
	. . .~ . . .		년 월
	. . .~ . . .		년 월
	. . .~ . . .		년 월
	. . .~ . . .		년 월
	. . .~ . . .		년 월
	소 계		29년 월
군경력	복 무 기 간					군 별		계 급			특 기		면제사유
	82.5.1～85.4.30			3년 월									방산업체근무

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

년   월   일

신청인  홍 길 동 (서명)

(별지8호 서식)

경 력 (재직) 증 명 서

사업체명	(주)거북선			대 표 자				이 순 신
성 명	홍 길 동		주민등록번호			000000-0000000
사 업 체	주 소 : 인천광역시 전화번호 : (032) 000-0000
[ 경력증명 사항 ]
부서(팀)명	직위(직책)	재 직 기 간					담 당 업 무
생산부	과 장	98.01.01.~ 98.12.31.			1년 월		기계설계 및 제도
조립부	과 장	99.01.01.~ 99.10.31.			년10월		기계설계 및 제도
		. . .~ . . .			년 월
		. . .~ . . .			년 월
		. . .~ . . .			년 월
		. . .~ . . .			년 월
		. . .~ . . .			년 월

이 증명은 인천광역시 미추홀명장 신청을 위한 신청자격을 증명하기 위한 것이오니 위의 경력을 증명하여 주시기 바랍니다.

년   월   일

신청인  홍 길 동 (서명)

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

년   월   일

인 사 부 서  작성자

직 위 : 00개발부장

성 명 : 000 (서명)

연락처 : 00-000-0000

붙  임:  1. 인사기록카드 사본 1부. (인사부서담당자의 “원본대조필” 확인)

직인

2. 신청자와 대표자가 동일인인 경우 사업자등록증명원 첨부.

3. 신청인이 근로자인 경우 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중

1개의 가입증명서 첨부.

사 업 체 명    (주) 거북선

대  표  자     이 순 신

(별지9호 서식)

해산(폐업)경력 사실 확인서 (사업주용)

본 사실확인서는 인천광역시 미추홀명장 신청 시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		주민등록번호		000000-0000000
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도		직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)거북선	1997		주 임	95.05.01.~ 97.12.01. (2년 8월)	기계설계 및 제도

위 기재사항이 사실과 틀림이 없음을 증명합니다.

2020년   월   일

주민등록번호 : 000000-0000000

성  명 :  홍  길  동     (인)

붙  임 : 1. 폐업사실증명원 1부. (개인, 법인사업자)

2. 폐업업체 등기부등본(법인사업자) 1부.

인천광역시장 귀하

(별지9호 서식)

해산(폐업)경력 사실 확인서 (근로자용)

본 사실확인서는 인천광역시 미추홀명장 신청 시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		주민등록번호		000000-0000000
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도		직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)거북선	1997		주 임	95.05.01.~ 97.12.01. (2년 8월)	기계설계 및 제도

[입증인]

성  명 : 갑돌이 (인감 또는 자필서명)

주  소 : 인천시 00000000

주민등록번호 : 000000-0000000

당시근무처(직위) : ㈜거북선(과장)    현 근무처(직위) ㈜갑을병(부장)

제출자와의 관계 : 재직당시 회사동료

전화번호 : 010-000-0000

붙  임 :  신청인의 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의 가입증명서 1부

※ 반드시 공증사무실에서 인증서로 공증 받은 후 제출하셔야 인정되오며, 공증이 되지 않은 서류는 경력으로 인정하지 않음을 양지하시기 바랍니다.

※ 입증인은 반드시 재직당시 동일회사 직원이어야 함

인천광역시장 귀하

(별지10호 서식)

경력사실 확인서

본 사실확인서는 인천광역시 미추홀명장 신청시 근무경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등) 등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		주민등록번호			000000-0000000
상 호		대표자		직 위	재 직 기 간		담당업무
(주)거북선		이순신		사 원	81.03.01.~ 95.04.30. (14년 1월)		기계설계 및 제도

[입증인1]

성  명 : 갑돌이 (인감 또는 자필서명)

주  소 : 인천시 00000000

주민등록번호 : 000000-0000000

당시근무처(직위) : ㈜거북선(과장)    현 근무처(직위) ㈜갑을병(부장)

제출자와의 관계 : 재직당시 회사동료

전화번호 : 010-000-0000

[입증인2]

성  명 : 갑순이 (인감 또는 자필서명)

주  소 : 인천시 00000000

주민등록번호 : 000000-0000000

당시근무처(직위) : ㈜거북선(대리)    현 근무처(직위) ㈜갑을병(대표)

제출자와의 관계 : 재직당시 회사동료

전화번호 : 010-000-0000

※ 반드시 공증사무실에서 인증서로 공증 받은 후 제출하셔야 인정되오며, 공증이 되지 않은 서류는 경력으로 인정하지 않음을 양지하시기 바랍니다.

※ 입증인은 반드시 신청인과 재직 당시 동일회사 직원이어야 하며, 타 회사 직원이 입증하는 경우 인정하지 않습니다.

인천광역시장 귀하

(별지11호 서식)

기능경기입상 경력 현황

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

개최년도	대 회 명	참여직종	입상내용	비 고 (근거서류)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

※ 인정대상 기능경기대회

국제기능올림픽대회, 전국기능경기대회, 지방기능경기대회,

국제장애인기능경기대회, 전국장애인기능경기대회, 고용노동부장관이 인정하는 숙련경진대회

※ 신청직종과 관련된 기능경기입상 경력(금, 은, 동)만 기재함

(우수상, 장려상 등은 입상경력으로 인정하지 않음)

(별지12호 서식)

국가기술자격 취득 현황

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

취득일	종 목	등 급	발 행 처	비 고 (근거서류)
	※ 보유자격 중 최상위	자격증만 기재		첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

※ 인정대상 국가기술자격 : 신청직종과 관련한 기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보

(단, 기술사, 기사 제외)

(별지13호 서식)

특허등록 현황

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	구 분	제 목	등록일	발급기관	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	특허등록				단독	첨부000 ( 페이지)
2	특허등록				( 3 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3						첨부000 ( 페이지)
4						첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)
17						첨부000 ( 페이지)
18						첨부000 ( 페이지)
19						첨부000 ( 페이지)
20						첨부000 ( 페이지)

※ 신청자가 발명자로 등록되어 있어야하며 출원중, 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

(별지14호 서식)

실용신안 등록, 디자인등록 현황

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	구 분	제 목	등록일	발급기관	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	실용신안 등록				단독	첨부000 ( 페이지)
2	실용신안 등록				( 3 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3	디자인등록				단독	첨부000 ( 페이지)
4	디자인등록				( 2 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)
17						첨부000 ( 페이지)
18						첨부000 ( 페이지)
19						첨부000 ( 페이지)
20						첨부000 ( 페이지)

※ 신청자가 고안자(창작자)로 등록되어 있어야하며 출원중, 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

(별지15호 서식)

공정‧품질 개선 등 실적 현황

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	제 목	세 부 내 용	단독,공동	비 고 (근거서류)
1			단독	첨부000 ( 페이지)
2			2인공동	첨부000 ( 페이지)
3				첨부000 ( 페이지)
4		[작성 시 유의 사항]		첨부000 ( 페이지)
5		- 날짜와 관계없이 우선순번(중요도)에 따라 작성		첨부000 ( 페이지)
6		- 최대 작성 제출 건수는 20건으로 제한함		첨부000 ( 페이지)
7		실적에 대해 개인은 “단독”으로 공동인 경우 “0인공동”으로 표기		첨부000 ( 페이지)
8		각각의 실적에 대해 구체적인 근거서류 (원본대조필)를 반드시 제출		첨부000 ( 페이지)
9				첨부000 ( 페이지)
10				첨부000 ( 페이지)
11				첨부000 ( 페이지)
12		[심사대상 실적]		첨부000 ( 페이지)
. .		- 회사 재직자		첨부000 ( 페이지)
. .		사내 신청 직종과 관련 개인 또는 분임조 제안, 제품개발,		첨부000 ( 페이지)
. .		작업방법 개선, 공정단축, 경비절감 및 불량률감소 등 실적		첨부000 ( 페이지)
. .		(해당 소속업체 대표의 인증을 받은 것에 한하여 인정)		첨부000 ( 페이지)
. .		- 개인 신청자		첨부000 ( 페이지)
. .		신청 직종과 관련 문화상품 개발, 전시회, 발표회 개최 및 출품,		첨부000 ( 페이지)
. .		전국규모 대회 공모전 입상, 협회지 또는 각종매체기고 등 실적		첨부000 ( 페이지)
27				첨부000 ( 페이지)
28				첨부000 ( 페이지)
29				첨부000 ( 페이지)
30				첨부000 ( 페이지)

※ 동일한 실적으로 특허/실용신안·디자인/공정·품질/매뉴얼/서적·논문 중복적용 불가

(별지16호 서식)

매뉴얼 개발 실적 현황

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	제 목	세 부 내 용	단독,공동	비 고 (근거서류)
1			단독	첨부000 ( 페이지)
2			2인공동	첨부000 ( 페이지)
3				첨부000 ( 페이지)
4		[작성 시 유의 사항]		첨부000 ( 페이지)
5		- 날짜와 관계없이 우선순번(중요도)에 따라 작성		첨부000 ( 페이지)
6		- 최대 작성 제출 건수는 15건으로 제한함		첨부000 ( 페이지)
7		실적에 대해 개인은 “단독”으로 공동인 경우 “0인공동”으로 표기		첨부000 ( 페이지)
8		각각의 실적에 대해 구체적인 근거서류 (원본대조필)를 반드시 제출		첨부000 ( 페이지)
9				첨부000 ( 페이지)
10				첨부000 ( 페이지)
11				첨부000 ( 페이지)
12		[심사대상 실적]		첨부000 ( 페이지)
. .		- 신청 직종과 관련된 매뉴얼 개발 등 실적		첨부000 ( 페이지)
. .		(신청인이 참여한 부분이 반드시 표시되어야 함)		첨부000 ( 페이지)
. .				첨부000 ( 페이지)
. .				첨부000 ( 페이지)
. .				첨부000 ( 페이지)
. .				첨부000 ( 페이지)
. .				첨부000 ( 페이지)
27				첨부000 ( 페이지)
28				첨부000 ( 페이지)
29				첨부000 ( 페이지)
30				첨부000 ( 페이지)

※ 동일한 실적으로 특허/실용신안·디자인/공정·품질/매뉴얼/서적·논문 중복적용 불가

[예시 1] 공정·품질개선 등 실적 관련

공정·품질개선 사실 확인서

성        명 :

주민등록번호 :         -

상기인은 사내 품질개선과 관련 아래와 같이 참여한 사실이 있음을 확인합니다.

□ 품질개선 참여실적

연번	제 목	년월일	참여형태 (단독/공동)
1	차량조향장치 관련 제품개발	2010. 5. 10	단독
2	미션어셈블리 조립 관련 공정개선	2013. 4. 12	2인 공동

2020 년   월   일

부서명 : 인사팀

직 위 : 00부장

성 명 : 000 (서명)

연락처 : 00-000-0000

발급 기관명의  [직인]

※ 발급기관의 직인이 없는 경우 유효한 서류로 인정되지 않음

[예시 2] 공정·품질개선 등 실적 요약

공정ㆍ품질개선 실적 1 : (제목)
▪ 내 용 〈개 선 전 〉	〈 개 선 후 〉
▪ 개 선 효 과〈경제성, 생산성 증대, 원가절감, 시장성, 예산절감 등 내용을 구체적으로 표기〉
▪ 증 빙 자 료〈제품 및 개발사진, 보도자료 등 실적을 증명할 수 있는 자료 표기〉

※ 요약본 다음페이지 에 세부사항을 사본으로 첨부

※ 상기 서식으로 실적을 증명하기 곤란한 경우, 임의서식으로 작성할 수 있음.

(별지17호 서식)

서적, 논문 저술 실적

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	구분	제 목	내 용	년 월 일	단독, 공동	비 고 (근거서류)
1	서적				단독	첨부000 ( 페이지)
2	논문				( 3 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3						첨부000 ( 페이지)
4						첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)

※ 동일한 실적으로 특허/실용신안·디자인/공정·품질/매뉴얼/서적·논문 중복적용 불가

※ 서적 또는 논문의 근거서류는 책표지, 저자, 목차 관련 부분만 사본으로 첨부

(전체 내용은 반드시 PDF 파일 등으로 USB(성명표기)에 저장하여 제출)

※ 서적,논문 실적은‘서적·논문 연구실적 목록(별지17-1호 서식)’첨부

(별지17-1호 서식)

서적‧논문 연구실적 목록

일련번호	연구형태 (논문,서적)	논문분류 (SCI급, 학진 등재지 저서, 학위)	책임구분 (역할)	발표년/월	제 목 (저서명)	학술지명 (출판사명)	학회명

년    월     일

제출자  소속:

성명:                      (서명)

(별지18호 서식)

기능경기대회 입상선수지도 또는 심사위원 참여현황

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	기관 또는 단체명	신청직종과 관련 여부	대외적 활동 내용	참여횟수	비 고 (근거서류)
1	한국산업인력공단	유	제47회 전국기능경기대회 입상선수 지도교사 참여	5	첨부000 ( 페이지)
2	한국산업인력공단	유	제47회 전국기능경기대회 심사위원으로 참여	10	첨부000 ( 페이지)
3	한국산업인력공단	유	인천지방기능경기대회 심사위원으로 참여	5	첨부000 ( 페이지)
4					첨부000 ( 페이지)
5					첨부000 ( 페이지)
6					첨부000 ( 페이지)
7					첨부000 ( 페이지)
8					첨부000 ( 페이지)
9					첨부000 ( 페이지)
10					첨부000 ( 페이지)
11					첨부000 ( 페이지)
12					첨부000 ( 페이지)
13					첨부000 ( 페이지)
14					첨부000 ( 페이지)
15					첨부000 ( 페이지)
16					첨부000 ( 페이지)
17					첨부000 ( 페이지)
18					첨부000 ( 페이지)
19					첨부000 ( 페이지)
20					첨부000 ( 페이지)

(별지19호 서식)

숙련기술 출제, 검토위원 또는 실기시험 감독관 참여현황

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	기관 또는 단체명	신청직종과 관련 여부	대외적 활동 내용	참여횟수	비 고 (근거서류)
1	한국산업인력공단	유	00직종 출제위원 참여	5	첨부000 ( 페이지)
2	한국산업인력공단	유	00직종 검토위원 참여	10	첨부000 ( 페이지)
3	한국산업인력공단	유	00직종 실기시험 감독관 참여	5	첨부000 ( 페이지)
4					첨부000 ( 페이지)
5					첨부000 ( 페이지)
6					첨부000 ( 페이지)
7					첨부000 ( 페이지)
8					첨부000 ( 페이지)
9					첨부000 ( 페이지)
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(별지20호 서식)

지역학교 ‧ 지역행정기관 참여현황

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	기관 또는 단체명	대외적 활동 내용	참여기간	비 고 (근거서류)
1	000학교	학부모회 참여	1년	첨부000 ( 페이지)
2	000대학교	00학과 시간강사 참여	6월	첨부000 ( 페이지)
3	인천광역시청	일자리경제분과 주민위원 참여	1년	첨부000 ( 페이지)
4		⁕ 학교참여는 숙련기술관련인 경우 인정 지역행정기관 참여는 상관없이 인정함		첨부000 ( 페이지)
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[예시 3] 숙련기술 관련 대외적 활동 실적 근거서류 양식

국가기술자격검정 심사위원 위촉 확인서

성        명 :

주민등록번호 :         -

상기인은 한국산업인력공단에서 시행한 국가기술자격검정 기능장 심사위원으로 아래와 같이 위촉된 사실이 있음을 확인합니다.

□ 심사위원 위촉사항

년 도	회 별	종목 및 등급	참여일시
2018	기술사 제89회	소음진동기술사	2009.11.5(목) 12:30~18:00
2018	기술사 제86회	소음진동기술사	2008.11.8(토) 08:30~18:00

발급일자 :

한국산업인력공단 이사장

(별지21호 서식)

사회봉사 활동 실적 현황

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	기관 또는 단체명	봉사 및 참여 내용	참여일자 및 봉사시간	비 고 (근거서류)
1	나눔이봉사단	농기계 수리 및 정비 지원	2018. 6. 20(4시간)	첨부000 ( 페이지)
2	천사의 집	무료 급식봉사	2019.3.5(2시간)	첨부000 ( 페이지)
3	부송양로원	무료 근로봉사 (청소하기, 몸씻겨 주기)	2019.3.2~3.3(2일,3시간)	첨부000 ( 페이지)
4				첨부000 ( 페이지)
5		[작성 시 유의 사항]		첨부000 ( 페이지)
6		- 첨부서류: 사회복지자원봉사인증관리 시스템		첨부000 ( 페이지)
7		및 자원봉사포털에서 발급한 자원봉사실적		첨부000 ( 페이지)
8		확인서 등을 첨부하여야 함		첨부000 ( 페이지)
9		- 금품 등을 기부한 실적은 불인정		첨부000 ( 페이지)
10				첨부000 ( 페이지)
11				첨부000 ( 페이지)
12				첨부000 ( 페이지)
13				첨부000 ( 페이지)
14				첨부000 ( 페이지)
15				첨부000 ( 페이지)
16				첨부000 ( 페이지)
17				첨부000 ( 페이지)
18				첨부000 ( 페이지)
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※ 공고일 기준 1년 이내 실적만 작성

[예시 4]  사회봉사 활동 근거서류 양식

온라인 확인번호 제○○○○○-○○○○-○○○○호

발급번호 제○○○○-○○○○호

사회복지자원봉사실적 인증서

성        명 : 홍 길 동

주민등록번호 : 000000 - 0000000

주        소 : 인천광역시 부평구 무네미로 00번길 00

[자원봉사활동 실적]

● 활동기간 : 2015년 6월 20일

● 장    소 : 00사회복지관

● 활동시간 : 8시간

● 활동횟수 : 1회

● 활동내용 : 농기계 수리 및 정비 지원

사회복지자원봉사 관리규정 제9조 제2항에 따라  위와 같이 자원봉사실적이 있음을 인증함.

20   년  월  일

인증관리요원 제oooo호  ooo  성명       (인)

발급 기관명의  [직인]

(별지22호 서식)

포상 수상 내역

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	상의 명칭	훈 격	수 상 일	비 고 (근거서류)
1				첨부000 ( 페이지)
2				첨부000 ( 페이지)
3				첨부000 ( 페이지)
4				첨부000 ( 페이지)
5				첨부000 ( 페이지)
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※ 인천광역시장(인천광역시 기능경기위원장상), 관련분야의 장관, 국무총리, 대통령의 포상

(훈장,포장,표창)만 인정

- 단체표창은 불인정 / 유관기관 표창, 감사장, 감사패 불인정

- 타 시·도 시장 및 도지사 표창은 불인정

(별지23호 서식)

미추홀명장으로서 지역기여 활동계획

○ 자유롭게 작성하시면 됩니다.

○ 미추홀명장 선정이후 활동 계획을 구체적으로 작성하되 현실적으로 실천과

실현가능한 활동계획이어야 합니다.

또한 미추홀명장으로서의 책임감과 사명감이 드러나게 작성하여 주시기 바랍니다.

○ 반드시 제출해야 할 필수서류는 아니나 서류평가 가산점 평가항목이며

면접과 종합평가 자료로 활용할 예정입니다.

참고하시어 작성하시기 바랍니다.

- 숙련기술의 향상에 관한 계획

- 후진양성을 위한 활동계획

- 기타 미추홀명장으로서의 각오 등